Contrats collectifs et individuels, remboursements à traiter en masse et données de santé très protégées.

Il reçoit le savoir de votre activité en plus de son métier : son vocabulaire, ses documents, ses règles et ses logiciels.

Ce qu'il fait chaque jour

Faire le point du matin sur les demandes d'auditEn début de journée, relever les nouvelles demandes de l'auditeur et celles qui restent ouvertes.
Traduire la liste de demandesTraduire chaque demande de l'auditeur en pièces et états à fournir, avec qui les détient.
Rassembler et transmettre les piècesRassembler les pièces et états demandés et les transmettre à l'auditeur.
Constituer les échantillons demandésConstituer les échantillons selon la méthode de l'auditeur, sans les choisir.
Envoyer et suivre les circularisationsEnvoyer les demandes de confirmation aux banques, clients, fournisseurs et avocats, et relancer jusqu'à la réponse.
Relayer les questions de l'auditeurÀ chaque question de l'auditeur, la transmettre au comptable avec le contexte et renvoyer sa réponse à l'auditeur.
Tenir le journal des transmissionsNoter au journal chaque document transmis à l'auditeur, avec sa date et son destinataire.
Faire le point du soir sur l'auditEn fin de journée, envoyer au comptable l'avancement : demandes servies, ouvertes, circularisations en attente.

Le savoir de votre activité qu'il reçoit

Ce que connaît, en plus de son métier, un collaborateur réglé sur mutuelle et prévoyance.

Vocabulaire

Tiers payant: Dispense d'avance de frais pour l'adhérent ; il suppose une liaison avec les professionnels de santé et se règle ensuite entre organismes.
Contrat collectif: Couverture souscrite par une entreprise pour ses salariés ; son appel de cotisations et ses affiliations suivent les mouvements de personnel.
Portabilité: Maintien des garanties pour un salarié qui quitte l'entreprise, sous conditions et pour une durée limitée ; elle s'ouvre sur justificatif.
Base de remboursement: Tarif de référence de l'assurance maladie sur lequel se calcule le remboursement complémentaire ; le dépassement d'honoraires s'y ajoute ou non selon le contrat.
Prévoyance: Garanties arrêt de travail, invalidité et décès ; leur instruction touche des données de santé et suit un circuit séparé du remboursement de soins.

Documents

Bulletin d'affiliation: Il rattache l'adhérent et ses ayants droit au contrat et ouvre les droits ; une affiliation en retard produit des rejets de tiers payant.
Carte de tiers payant: Elle permet au professionnel de santé de facturer directement l'organisme ; sa date de validité commande l'acceptation en pharmacie ou au cabinet.
Décompte de remboursement: Il détaille acte par acte le remboursement obligatoire et complémentaire ; c'est la pièce que l'adhérent conteste quand le reste à charge surprend.
Dossier de prévoyance: Certificats médicaux et justificatifs de salaire, soumis au secret médical ; son circuit est cloisonné et n'est pas accessible aux gestionnaires de soins.

Règles

Les données de santé sont des données particulières : elles restent dans le circuit médical cloisonné, ne se recopient pas dans un dossier de gestion courante et ne se transmettent à aucun employeur.

Un remboursement se fait selon les garanties du contrat en vigueur à la date des soins, et une affiliation ou une radiation prend effet à la date justifiée et non à la date de saisie.

L'agent ne se prononce sur aucune prise en charge et n'instruit aucun dossier de prévoyance : il prépare les pièces, relance les justificatifs et suit les affiliations, le gestionnaire habilité décide.

Spécificités

pourcentage de la base de remboursement: Expression des garanties du contrat ; un même pourcentage ne dit pas le même reste à charge selon l'acte.
cotisation mensuelle: Montant appelé par adhérent ou par salarié couvert ; c'est l'unité de facturation des contrats collectifs comme individuels.
adhérent: Un remboursement rapide, un décompte lisible acte par acte, et une réponse claire sur ce qui reste à sa charge avant qu'il engage la dépense.
entreprise adhérente: Des affiliations traitées vite malgré les mouvements de personnel, et une facturation qui colle à l'effectif réellement couvert.
professionnel de santé: Une liaison de tiers payant qui fonctionne et un paiement dans les délais annoncés, faute de quoi il refuse la dispense d'avance de frais.; Les appels de cotisations partent au début de chaque mois et suivent les entrées et sorties de personnel des contrats collectifs, qui remontent avec retard.; Le renouvellement des contrats collectifs se joue au dernier trimestre avec les révisions tarifaires ; c'est aussi la période des changements d'organisme.