Contrats collectifs et individuels, remboursements à traiter en masse et données de santé très protégées.

Il reçoit le savoir de votre activité en plus de son métier : son vocabulaire, ses documents, ses règles et ses logiciels.

Votre branche a son propre expert du devis : Agent souscription assurance, « Devis et tarification ». Il applique la grille de souscription et écrit le motif de chaque décision : jamais un refus fondé sur un critère interdit.

Ce qu'il fait chaque jour

Faire le point du matin sur les devisEn début de journée, relever les demandes de prix, les éléments reçus et les devis arrivés à échéance.
Reprendre les demandes de prixÀ chaque demande de prix, l'enregistrer avec ce qui est connu et ce qui manque pour chiffrer.
Réclamer les éléments manquantsÉcrire ou appeler le client pour obtenir ce qui manque avant de chiffrer.
Vérifier l'état du compte clientVérifier encours, retards de paiement et conditions particulières du client. Dans SAP S/4HANA.
Chiffrer depuis le tarif en vigueurChiffrer chaque demande complète depuis le tarif en vigueur et les conditions du client. Dans SAP S/4HANA.
Écrire le périmètre inclus et excluÉcrire noir sur blanc ce que le devis couvre et ce qu'il ne couvre pas.
Obtenir l'accord du responsable sur les remises hors grilleEnvoyer au responsable toute remise ou condition hors grille et attendre son accord écrit.
Émettre le devisMettre en forme le devis validé, l'envoyer pour signature électronique et le classer.
Suivre les devis en coursSuivre chaque devis émis jusqu'à sa signature ou son refus, et relancer à échéance.
Compte rendu du soirEn fin de journée, envoyer les demandes reçues, les devis émis, signés et en attente.

Le savoir de votre activité qu'il reçoit

Ce que connaît, en plus de son métier, un collaborateur réglé sur mutuelle et prévoyance.

Vocabulaire

Tiers payant: Dispense d'avance de frais pour l'adhérent ; il suppose une liaison avec les professionnels de santé et se règle ensuite entre organismes.
Contrat collectif: Couverture souscrite par une entreprise pour ses salariés ; son appel de cotisations et ses affiliations suivent les mouvements de personnel.
Portabilité: Maintien des garanties pour un salarié qui quitte l'entreprise, sous conditions et pour une durée limitée ; elle s'ouvre sur justificatif.
Base de remboursement: Tarif de référence de l'assurance maladie sur lequel se calcule le remboursement complémentaire ; le dépassement d'honoraires s'y ajoute ou non selon le contrat.
Prévoyance: Garanties arrêt de travail, invalidité et décès ; leur instruction touche des données de santé et suit un circuit séparé du remboursement de soins.

Documents

Bulletin d'affiliation: Il rattache l'adhérent et ses ayants droit au contrat et ouvre les droits ; une affiliation en retard produit des rejets de tiers payant.
Carte de tiers payant: Elle permet au professionnel de santé de facturer directement l'organisme ; sa date de validité commande l'acceptation en pharmacie ou au cabinet.
Décompte de remboursement: Il détaille acte par acte le remboursement obligatoire et complémentaire ; c'est la pièce que l'adhérent conteste quand le reste à charge surprend.
Dossier de prévoyance: Certificats médicaux et justificatifs de salaire, soumis au secret médical ; son circuit est cloisonné et n'est pas accessible aux gestionnaires de soins.

Règles

Les données de santé sont des données particulières : elles restent dans le circuit médical cloisonné, ne se recopient pas dans un dossier de gestion courante et ne se transmettent à aucun employeur.

Un remboursement se fait selon les garanties du contrat en vigueur à la date des soins, et une affiliation ou une radiation prend effet à la date justifiée et non à la date de saisie.

L'agent ne se prononce sur aucune prise en charge et n'instruit aucun dossier de prévoyance : il prépare les pièces, relance les justificatifs et suit les affiliations, le gestionnaire habilité décide.

Spécificités

pourcentage de la base de remboursement: Expression des garanties du contrat ; un même pourcentage ne dit pas le même reste à charge selon l'acte.
cotisation mensuelle: Montant appelé par adhérent ou par salarié couvert ; c'est l'unité de facturation des contrats collectifs comme individuels.
adhérent: Un remboursement rapide, un décompte lisible acte par acte, et une réponse claire sur ce qui reste à sa charge avant qu'il engage la dépense.
entreprise adhérente: Des affiliations traitées vite malgré les mouvements de personnel, et une facturation qui colle à l'effectif réellement couvert.
professionnel de santé: Une liaison de tiers payant qui fonctionne et un paiement dans les délais annoncés, faute de quoi il refuse la dispense d'avance de frais.; Les appels de cotisations partent au début de chaque mois et suivent les entrées et sorties de personnel des contrats collectifs, qui remontent avec retard.; Le renouvellement des contrats collectifs se joue au dernier trimestre avec les révisions tarifaires ; c'est aussi la période des changements d'organisme.